Gydytojai išankstiniam leidimui gauti praleidžia daugiau nei 16 valandų per savaitę. AMA 2025 m. apklausos duomenimis, vienam gydytojui tenka 43 prašymai per savaitę. Didžioji dalis šio laiko nėra klinikinis darbas. Tai naršymas IVR meniu, laukimas laukiant, CPT kodų skaitymas garsiai ir laukimas, kol mokėtojo atstovas įves į savo sistemą tai, ką ką ką tik pasakėte.
Šią dalį atlieka dirbtinio intelekto balso agentas. Ne klinikinį vertinimą. Telefono skambutis.
Ko iš tikrųjų reikalauja išankstinis leidimas
Prieš pradedant automatizuoti, reikia tiksliai suprasti darbo eigą.
Standartinis išankstinis leidimas suteikiamas šešiais etapais. Praktika skambina į mokėtojo panaudojimo valdymo liniją. IVR prašo nurodyti nario ID, gimimo datą, paslaugų teikėjo NPI ir skambučio priežastį. Laukimo laikas vidutiniškai trunka 22 minutes. Kai atsiliepia atstovas, jam reikia CPT kodo, diagnozės kodo, klinikinio pagrindimo ir užsakančiojo gydytojo NPI. Atstovas sukuria leidimo numerį. Kas nors iš jūsų darbuotojų jį užrašo ir įveda į jūsų praktikos valdymo sistemą.
Nuo pirmojo iki penktojo žingsnio yra struktūruoti, pakartojami ir nereikalauja klinikinio vertinimo. Reikia tikslumo, kantrybės ir laiko.
Šią dalį automatizuoja dirbtinio intelekto agentas.
Ką daro dirbtinio intelekto balso agentas
Agentas atlieka išeinantį skambutį mokėtojui. Jis valdo IVR be žmogaus. Jis laukia, kol bus sulaikytas. Kai atsiliepia atstovas, jis perskaito nario ID, CPT kodus, diagnozių kodus ir NPI iš paciento įrašo jūsų EHR.
Ji užfiksuoja autorizacijos numerį ir automatiškai jį įrašo atgal. Nėra transkripcijos. Jokių lipnių lapelių. Jokių įvedimo klaidų.
2024 m. CAQH indekso ataskaitoje nurodoma, kad vieno išankstinio leidimo suteikimo rankiniu būdu kaina paslaugų teikėjams yra 10,97 JAV dolerio. Automatizuotas apdorojimas šią sumą sumažina iki 5,79 JAV dolerio. Praktikai, kuri per savaitę pateikia 40 išankstinių leidimų, tai yra daugiau nei 10 500 JAV dolerių per metus tiesioginių santaupų. Darbuotojų laikas yra papildomas.
Automatizuotą praktiką taikantys gydytojai taip pat praneša apie 30 proc. mažiau pirminių atsisakymų. Ne todėl, kad agentas geriau argumentuoja. Todėl, kad paraiškos yra išsamios ir tikslios iš pirmo karto. Skambinant rankiniu būdu atsiranda klaidų. Agentas perskaito tiksliai tai, kas yra įraše.
Ko jis negali paliesti
Klinikinės eskalacijos išlieka žmogiškos.
Kai mokėtojas sudėtingus atvejus perduoda klinikiniam vertintojui, agentas nustato eskalavimą. Jis laukia, kol prie skambučio prisijungs darbuotojas, arba pažymi, kad atvejis bus perskambinamas. Jis nesistengia ginti klinikinių sprendimų, pateikti įraše nepateikto pagrindimo ar derėtis su medicinos direktoriumi.
aMA duomenimis, 82 proc. apeliacinių skundų dėl išankstinių leidimų patenkinami, kai jie pateikiami. Mažiau nei 11 proc. atmestų prašymų kada nors būna pateikti. Ši spraga yra klinikinės argumentacijos, o ne skambučio telefonu problema. Tai gydytojo arba apmokyto apeliacijų koordinatoriaus darbas. Agentas jo neliečia.
Padalijimas yra paprastas. Jei žingsniui reikia nuskaityti reikšmę iš įrašo, tai atlieka agentas. Jei žingsniui reikia priimti sprendimą, jį atlieka žmogus.
Gedimo būdo klausimas
Prieš kurdami kiekvieną išankstinio leidimo automatizavimo priemonę verta suprasti jos gedimo būdą.
Jei agentui nepavyksta susisiekti su mokėtoju, skambutis turi būti nedelsiant pažymėtas ir bandomas iš naujo pagal grafiką. Jei agentas neteisingai perskaito kodą, atsisakymas atmetamas tyliai, o darbuotojo, kuris būtų jį užfiksavęs, skambučio metu nebuvo. Jei nepavyksta įrašyti atgal į EHR, leidimo numeris dingsta.
Pirmasis klausimas prieš kuriant bet kokį PA automatizavimą yra ne tai, ką galime automatizuoti. Tai, kas atsitiks pacientų priežiūrai, jei tai suges 21 val. vakaro ir niekas to nepastebės iki ryto. Nuo atsakymo priklauso, koks griežtas turi būti klaidų tvarkymas ir kaip atrodo stebėsena po įdiegimo.
Klinikinio darbo eigoje neveikiančio automatizavimo kaina nėra negauta sąskaita faktūra. Tai - vėluojanti procedūra.
Kodėl telefono skambučiai neišnyksta
CMS įpareigoja iki 2027 m. sausio 1 d. įdiegti "Medicare Advantage", "Medicaid" ir CHIP planų išankstinio leidimo palaikymo FHIR API. Komerciniai mokėtojai atleidžiami nuo šio įpareigojimo.
Komercinis draudimas apima didžiąją dalį privačiai apdraustų pacientų JAV. Telefonu grindžiamas išankstinis leidimas daugumai mokėtojų išliks dominuojančia priemone bent artimiausius dvejus trejus metus. Remtis šia prielaida yra saugu. Remtis prielaida, kad API pakeis telefono skambučius iki kitų metų, nėra saugu.
PA apimtis taip pat didėja. Vien tik "Medicare Advantage" sistemoje 2024 m. buvo pateikta 52,8 mln. išankstinių leidimų prašymų, t. y. 42 proc. daugiau nei 2019 m. Problema nemažėja, kol pramonė laukia FHIR.
Kai tai nėra tinkamas sprendimas
Jei jūsų praktika pateikia mažiau nei 20 išankstinių leidimų per savaitę, kūrimo išlaidos viršija sutaupytą laiką. Apmokytas darbuotojas, turintis gerą kontrolinį sąrašą, jį tvarko.
Jei jūsų mokėtojų struktūroje daugiausia yra "Medicare Advantage" planų, kurie jau naudojasi elektroninėmis PA sistemomis, skambučių telefonu skaičius yra mažesnis ir investicijų grąžos skaičiavimas pasikeičia. Prieš priimdami sprendimą, patikrinkite savo mokėtojų struktūrą.
Jei jūsų EHR neturi prieinamos API arba palaikomo integravimo metodo, įrašymui atgal reikia kurti pagal užsakymą. Tai keičia taikymo sritį. Apie tai jums pasakysime prieš pradedant darbus, o ne po jų.
Kaip atrodo realus pastatymas
Vieno mokėtojo išankstinių leidimų automatizavimas užtrunka nuo dviejų iki trijų savaičių, kol sukuriamas ir išbandomas. Vieno mokėtojo IVR žemėlapis, viena EHR integracija, vienas leidimo numerio įrašymas atgal. Daugelio mokėtojų sistemos kūrimas užtrunka proporcingai kartografuojamų IVR medžių skaičiui.
Kiekvieno mokėtojo IVR yra skirtingas. "United" ir "Cigna" skambina ne tuo pačiu telefonu. Agentas turi būti apmokytas dirbti su kiekvienu iš jų.
Prieš pradedant veikti, bandymai atliekami su tikrais skambučių srautais. Mes neįdiegiame mokėtojo, kuris nebuvo išbandytas bandomojoje aplinkoje.
Pradėjus veikti, mokėtojo IVR medžiai keičiasi be išankstinio įspėjimo. Stebėsena tai užfiksuoja. Mes tai ištaisome. Nepaliekate sugedusios darbo eigos, kurios nesukūrėte ir kurios nematote.
Gaukite nemokamą automatizavimo apimtį, ir mes parengsime jūsų mokėtojų derinį, jūsų EHR sąrangą ir PA apimtis, dėl kurių verta kurti automatizavimą. Pasakysime jums, jei taip nėra.
Šaltiniai: AMA 2025 m. išankstinių leidimų apklausa - CAQH 2024 m. indekso ataskaita - KFF Medicare Advantage išankstinių leidimų duomenys - AMA apie PA apeliacijas